קבוצת גבע
חסר רכיב

הסדרי בריאות, רווחה וסיעוד קבוץ גבע

13/03/2019

הסדרי בריאות, רווחה וסיעוד קבוץ גבע

כל המספרים בהסדר אינם סופיים וכפופים להתכנות כלכלית


1.       רקע:

הסדר זה מגדיר את האופן בו ימשיך הקיבוץ המתחדש לקיים את שירותי הבריאות, רווחה, סיעוד ושיקום. ההסדר מגדיר את אופן מימון השירותים בחלוקה בין ליבה, בחירה ומימון המשתמשים.

מוסדות הבריאות והרווחה ימשיכו להתקיים גם לאחר השינוי.

על מנת לזכות בהטבות הניתנות במסגרת הסדרי הבריאות של הקבוץ, על החברים לדאוג למצות את כל הזכויות הניתנות לאזרחי המדינה בתחומי הבריאות, הרווחה, סיעוד ושיקום, שיקום ודיור, ניידות וצרכים מיוחדים.

לשם כך יוכלו החברים להיעזר במוסדות הקבוץ אשר יסייעו בידם למצות את זכויותיהם במוסדות המדינה.

 

2.       מסלול בטוח – חברים שיבחרו ב- "מסלול הבטוח" בהתאם להוראות הסדר הפנסיה ימשיכו לקבל  שירותי בריאות ורווחה כמפורט בנספח א' להסדר זה. אם יתווספו שירותים שיכללו בסל הבריאות של קיבוץ גבע הם יתווספו גם למסלול הבטוח.

 

3.       ביטוחים ורשתות ביטחון לבריאות  

3.1   רשת ביטחון לתרופות – תרופות כרוניות ותרופות במרשם  רופא ימומנו ע"י החברים עד לתקרה של 150 ₪ בחודש לחבר (לא כולל תרופות OTC גם לעניין כרוניות). לזוג חברים ולילדיהם עד גיל 18 התקרה היא  300 ₪. ההוצאות על תרופות שמעבר לתקרה,  ימומנו ע"י הקהילה בתנאי שהתרופה מוכרת ע"י ערוצי הביטוח השונים אשר בהם מבטח הקיבוץ את חבריו, כיום "כללית מושלם", "ביטוח הראל", "שר"פ". מקרים יוצאי דופן יידונו בנפרד ויוכלו להיות ממומנים גם בסיוע של קרן עזרה הדדית. ההתחשבנות לבית אב תהיה רבעונית. בסיום השנה יערכו סיכום כללי והתחשבנות סופית.

3.2   רשת ביטחון לסך הוצאות הבריאות של בית אב  

3.2.1   בית אב שהוצאות הבריאות שלו, הנכללות ברשת הביטחון  בהתאם לסעיף זה,  עולות על 15% מההכנסה הפנויה של בית האב (לאחר מיסוי פנימי), כהגדרתה בהסדר התקציב (להלן: "סף ההשתתפות העצמית בהוצאות הבריאות"), בחישוב רבעוני, יקבל מהקיבוץ החזר בגין ההפרש.

3.2.2   בסעיף 13 בהסדר, מוגדרים השירותים והמוצרים הנמצאים ברשת הביטחון או הנפקדים ממנה. הסעיפים הבאים מתייחסים לשירותים והמוצרים כאמור. יובהר עוד, כי רכישת משקפיים, רכישת מכשירי שמיעה, רכישת קלנועיות, אמצעי עזר, כל אלו מקבלים התייחסות נפרדת בהסדר זה.

3.2.3   הוצאות הבריאות הנכללות ברשת הביטחון  יכללו רק הוצאות  אשר מתחייבות בהתאם להוראת רופא, לצורך טיפול במצב רפואי שנגרם עקב תאונה או מחלה, ואשר אושרו על ידי המרפאה ובהמלצת וועדת חריגים (כאמור בסעיף 2.3 בהסדר זה).

3.2.4   מובהר כי הוצאות הבריאות הנכללות ברשת הביטחון לא יכללו, בין השאר:  פנייה לביה"ח ללא הפניית רופא, ניקיון בתים, פדיקור, רפואה משלימה, תרופות מדף, ויטמינים, תרופות הומאופטיות ותוספי תזונה.

3.2.5   חישוב אחוז הוצאות הבריאות מההכנסה הפנויה  של בית האב ייעשה לפי ממוצע בכל רבעון.

3.2.6   האחריות למימוש הזכות, ולהוכחת הוצאות הבריאות, מוטלת על החבר. החבר יוכל לפנות אל המזכירה הרפואית בכל הנוגע לתביעות מול ביטוח "הראל" ולמוקד *2700 של קופ"ח כללית בכל הנוגע לתביעות דרך המושלם.

3.2.7   בכול מקרה הזכות לקבלת רשת הביטחון לבריאות מותנית בכך שבית האב  מקיים את התנאים לקבלת תקציב קיום הוגן, כמפורט בסעיף _____להסדר התקציב.

 

3.3   רשת הביטחון למצבי בריאות חריגים

3.3.1   תוקם וועדה שתכלול את מנהל/ת הבריאות, מנהל קהילה,  מנהלת מרפאה, אחות ונציג ציבור ("ועדת חריגים") שתפקידה יהיה לתת מענה למצבי בריאות קיצוניים חד-פעמיים ו/או מתמשכים שדורשים התייחסות מיוחדת, ואשר רשת הביטחון על פי הסדר זה אינה נותנת להם מענה מספק.

3.3.2   על אף האמור בסעיף 2.1 לעיל במקרים של מחלות קשות, כהגדרתם להלן, יופחת סף ההשתתפות העצמית בהוצאות הבריאות של בית האב, לסך של 10% מהכנסתו הפנויה, דהיינו בית אב שהוצאות הבריאות שלו הנכללות ברשת הביטחון בהתאם לעיל, עולות על 10% מהכנסתו הפנויה, יקבל מהקיבוץ החזר בגין ההפרש.

3.3.3   "מחלות קשות" בסעיף זה – בהתאם לרשימת המחלות הקשות המפורטת בנספח לחוזר ביטוח מספר 2013- 1-6  מיום 29 באוגוסט 2013 של המפקח על הביטוח ("עריכת תכנית לביטוח מחלות קשות"), או כל חוזר ביטוח שיתקן אותו, או יבוא במקומו. למען הסר ספק מובהר כי סעיף זה יחול על כל מי שהוכר כחולה באיזה מן המחלות הקשות כלעיל. 

3.3.4   כמו כן, במקרים בהם נדרשת הוצאה רפואית חריגה, שאינה מכוסה על ידי הביטוחים, יהא רשאי בית האב לפנות  על מנת לקבל סיוע הקרן לעזרה הדדית,  בהתאם לקריטריונים לסיוע שיכללו בתקנון הקרן.

3.4   ביטוחי בריאות

3.4.1   עם המעבר להסדר החדש, הקבוץ ידאג על חשבון הקהילה לכל החברים וילדיהם עד סוף מסלול צעירים (הסדר בנים), לביטוחי הבריאות הבאים: ביטוח סיעודי (במסגרת של קרן פנימית של הקבוץ או במסגרות ביטוח נוספות עפ"י שיקולים כלכליים של הקיבוץ), ביטוח בריאות הראל, ביטוח שר"פ, ביטוח קטסטרופות + ביטוח משלים לניתוחים וטיפולים (רובד ב').

3.4.2   חברי הקיבוץ יבטחו את עצמם בביטוח בריאות מושלם של קופות החולים. זהו ביטוח חובה לכלל  החברים. חבר שלא יבטח עצמו, לא יהיה זכאי להבטחת כיסוי כספי לנושאי בריאות והשלמות מעבר לתקרת התרופות הכרוניות. הביטוח יכלול את ילדי המבוטח עד גיל 18.

3.4.3   הקיבוץ ישלם עבור חברי הקיבוץ וילדיהם את דמי ההשתתפות העצמית בגין ביטוחים שיופעלו.

3.4.4   כספים שיינתנו לחבר, שאינם בגין הוצאות שהיו לו, אלא נובעות מהחזרי ביטוח, יועמדו לרשות הקיבוץ.

3.4.5   כל החזר שיגיע מהביטוח המושלם יגיע ישירות לחבר ויהיה שייך לו (לא ייחשב כהכנסה במסגרת הסדרי התקציב והמיסוי). כדי שלחבר תהיה שליטה על הצריכה וההחזר יכנסו החברים למערכת ה"בילינג" (חיוב) של קופת חולים בהדרכת המרפאה.

3.4.6   כל החברים אשר הוחרגו על ידי ביטוחי הבריאות מושלם (בשל גילם או מצב בריאותם) יוכלו להיות מבוטחים ע"י הקיבוץ ממקורותיו, החבר ישלם לקיבוץ עלות לגיל מקסימלי ע"פ מחירון כללית מושלם ויקבל מהקיבוץ החזר בדומה למושלם. החבר יפנה אל מנהל הבריאות להסדרת השירות.

3.4.7   למען הסר ספק בני קיבוץ מגיל 0 ועד סיום מסלול צעירים (הסדר בנים), יבוטחו בביטוח קטסטרופות במימון הקיבוץ ובתנאים זהים לחברים.  

 

4.    שירותי בריאות במימון מלא של הקהילה

4.1   היקף המשרה של מנהל/ת בריאות ורווחה הנו 50% וימומן במלואו (100%) כשירות ליבה. מעת לעת ולא תדיר מאחת לשנתיים, ייבחן מחדש היקף המשרה כאמור.

4.2   יוגדרו היקפי המשרות של עובדי המרפאה הממומנים כיום על ידי הקיבוץ (מזכירה רפואית, אחות), וימומנו במלואן (100%) מהעלות המובטחת בליבה. מעת לעת ולא תדיר מאחת לשנתיים, ייבחנו מחדש היקפי המשרה כאמור.

4.3   שר"פ – כולל לחצני מצוקה. 100% מובטח בליבה.

4.4   הסעות באמבולנס (באישור המרפאה/שר"פ בלבד) 100% מובטח בליבה.

4.5   קיום המרפאה והשירותים הניתנים בה –50% מההוצאות יובטחו בליבה ו- 50% ממיסי החברים.

 

5.    רפואת שיניים  

5.1   חברים שיבחרו לקבל שירות ממרפאת השיניים בקיבוץ ישלמו תשלום קבוע ל"ביטוח פנימי" בעלות של 70 ₪ בחודש לחבר, ועוד 20% מעלות כל טיפול על פי מחירי המרפאה. חברים שיבחרו לקבל את השירות שלא במרפאת הקיבוץ, לא ישלמו את הסכום האמור, אך לא יקבלו סבסוד מהקיבוץ. ההחלטה האם לוותר על השירות היא אחת לשנה בתאריך הקובע לכל החברים. חברים שבחרו לקבל שירותים בחוץ וירצו לחזור להסדר ה"ביטוח הפנימי", ישלמו את הסכום האמור ויקבלו את השירותים בעלות מלאה, עד לסיום השנה הראשונה לחזרתם.

5.2  חברים מצטרפים להסדר יהיו חייבים להציג מסמך המעיד שמצב שיניהם תקין. (הנ"ל לא כולל כל חברי גבע ביום השינוי).

5.3  חבר המעוניין לקבל טיפול שיניים במרפאה מחוץ לגבע, ומשלם ביטוח באופן מסודר, יוכל לקבל הטיפול מחוץ לקיבוץ, ובתנאים הבאים:

5.3.1    לפני התחלת הטיפול מחויב החבר להביא תכנית טיפול והצעת מחיר לאישור מרפאת השיניים.

5.3.2    ההחזר (סבסוד בגובה 80%) יינתן כנגד חשבונית/קבלה ולפי מחירון מרפאת השיניים בקיבוץ.

5.4   טיפולי שינים לילדים יינתנו בגין תשלום "ביטוח פנימי" של ההורים, תשלום עבור הילדים יכלול 20% מעלות טיפול ע"פ מחירון.

5.5   על פי נהלי קופת חולים כללית זכאים ילדים עד גיל 12 לקבל טיפול חינם מחוץ לקיבוץ. הבחירה היכן לקבל טיפול תהיה של המשפחה. (מוכללים בביטוח בגבע). חבר שבחר לטפל בילד מחוץ לגבע ייקח בחשבון כי האחריות לטיפול היא של המרפאה בה מטופל הילד.

5.6   עם סיום הצבא לרשות הבן שלושה חודשים של שירות מרפאת שיניים במחיר מסובסד בדומה לחבר קיבוץ. לאחר מכן תמה האחריות לטיפול. עם זאת היה ויהיה מעוניין יוכל הבן לקבל טיפול במרפאת השינויים, וזאת בכפוף להסדרים כמוגדר בהסדר בנים.

5.7   שירותי השיניים יהיו:

5.7.1    בדיקה שנתית, צילומים ע"פ צורך.

5.7.2    סתימות, עקירות ועקירות כירורגיות – על פי צורך.

5.7.3    שיננית על פי הצורך ולא יותר מ 4 פעמים בשנה.

5.7.4    אורטודנט – עד סוף יב'

5.7.5    אנדודנט ופריודנט (טיפולי חניכיים) – לפי הפנייה.

5.7.6    שתלים + שיקום – הקיבוץ יסבסד עד חמישה שתלים ושיקומם אחת לעשר שנים. חבר שזקוק לשתלים ושיקומים נוספים יממן אותם מכספו.

5.7.7    הרמת סינוס + עצם + ממברנה – אחת לעשר שנים.

5.7.8    במקרה של נזק או אובדן אביזרים – פעם ראשונה 50% מימון, פעם שנייה ע"ח החבר.

5.7.9    כל הטיפולים מחוץ למרפאה בהם מעוניין החבר בסבסוד יהיו מתואמים ומאושרים מראש במרפאה.

5.7.10 חיילים – יהיו זכאים לקבל שירות בחרום בהשתתפות של 20% מעלות הטיפול ללא תשלום ביטוח חודשי.

5.7.11 חבר שמטופל במרפאה, ימשיך ויקבל את הטיפולים בהתחשב בטיפולים שקיבל בשנתיים לפני יום השינוי.

 

 

6.    סיעוד (כשירות ליבה)

 

6.1     החלטות לגבי הכרה בחבר כסיעודי, סוג והיקף השירות הסיעודי שיינתן לחבר והתנאים לקבלת השירות,   ייקבעו על פי החלטות ועדת בריאות בשיתוף המשפחה ועל פי הגדרות הביטוח הלאומי (לפי 150% ביטוח לאומי/מבחני חברות הביטוח/גורם מוסמך מטעם המדינה כאדם סיעודי).

6.2     תוקם קרן סיעודית (במסגרת קרן המילואים) למימון השלמת צרכי סיעוד החברים

6.3     מקורות הקרן

6.3.1    הקצאה ראשונית על פי החלטת הקיבוץ בהתחשב בחוות דעת מקצועית לעת ביצוע

6.3.2    ביטוח סיעודי פנימי בגובה 100 ₪ בחודש לחבר מגיל 67 שאינו במסלול הבטוח

6.3.3    מדרג השימושים כמוגדר בהסדר פירות הנכסים

6.4     בית סיעודי  

6.4.1    על מעבר החבר לבית סיעודי יחליט צוות בריאות בעזרת הגורמים המקצועיים ובשיתוף החבר ובני משפחתו, ובהישען על כך שהחבר ומשפחתו פעלו ופועלים כדי למצות את מלוא זכויות החבר, מאת המדינה וחברות הביטוח בהן מבוטח החבר למקרי סעד.

6.4.2    המעבר לדיור קבע בבית סיעודי יבוצע תוך 60 יום לכל היותר מקבלת ההחלטה על הצורך במעבר. במקרה של חבר יחיד, תפונה דירת החבר בקיבוץ תוך 120 יום ממועד המעבר לבית סיעודי. פינוי הדירה לא יפגע בזכויות החבר על פי הסדרי השיוך בגבע.

6.4.3    כל זכות ומקור כספי העומדים לחבר, לרבות קצבת הפנסיה וכל תשלום מביטוח סיעוד ו/או קוד סיעוד ו/או כל תשלום ייעודי דומה, של החבר, המתגורר בבית הסיעודי באופן קבוע, יועברו למימון מגוריו בבית הסיעודי. סכום של 1,500 ₪ לחודש יישאר ברשות החבר לשימושו האישי. במצב שבו לחבר המאושפז בבית הסיעודי יש בן זוג הממשיך להתגורר בבית, יקבל בן הזוג תוספת יחידים כמוגדר בהסדר התקציב ובהסדר הביטחון הסוציאלי. במצב שבו החבר המאשפז בבית הסיעודי הוא יחיד, ככל שהוא זכאי, תישאר בידיו קצבת השארים מביטוח לאומי.

6.4.4    דיירי הבית הסעודי פטורים מתשלום מס קהילה.

6.4.5    תינתן עדיפות לחברי גבע בקבלה לבית סיעודי. חבר שלא יוכל להיכנס באופן זמני לבית סיעודי עקב העדר מקום, יקבל את שירותי הסיעוד הדרושים לו במקום אחר, ובהתאם לתמחור השירותים הניתנים בבית הסיעודי בגבע, ולא מעבר למוגדר בסעיף ____ בהסדר זה.

6.4.6    לחברים הזקוקים לשירותי סיעוד ותמיכה, תיבנה, באחריות מנהלת אגף בריאות ורווחה ובשיתוף בני המשפחה וגורמי טיפול רלוונטיים, תכנית טיפול אישית המותאמת לצרכיהם המשתנים (במימון  החבר).

6.4.7    דייר זמני בבית סיעודי – החבר כאמור, מקבל מהבית הסיעודי את מלוא השירותים אותם מקבל דייר קבע מאת הקיבוץ, וכנגד כך יחויב ע"פ תחשיב יומי המבוסס על 50% מתמחור משרד הבריאות ליום סיעוד (נכון להיום___ ₪ ליום) ויקבל את השרות למשך עד שלושה חודשים ברצף. לאחר מכן תתקבל החלטה של ועדת בריאות/ועדת צרכים מיוחדים, החבר והמשפחה, באשר להמשך הטיפול.  עם כניסת החבר לדיור זמני בבית הסיעודי ייחתם הסכם שהקיבוץ יקבל החזר מהחבר בגין הסבסוד בעלות האשפוז בבית הסיעודי כאשר יקבל החבר פיצוי כספי מחברות הביטוח או כל גורם אחר.

6.4.8    בכל הסעיפים שאינם מצוינים מעלה – יתנהל הבית הסיעודי בהתאם לנוהל הבית הקיים.

6.4.9    במקרים מיוחדים של יציאת חבר סיעודי לאשפוז במסגרת חיצונית לקיבוץ, מרצונו או על פי רצון בני משפחתו, המקורות למימון האשפוז והוצאות הטיפול יהיו קצבאות הסיעוד הייעודיות להן זכאי החבר מהמדינה ומקורות הכנסתו הפרטיים והשלמה לאותם תנאים כאילו היה בבית הסיעודי בגבע, ובכפוף ל"מחירון אשפוז" גבע לחבריו השוהים בבית הסיעודי.

 

6.5     חבר המקבל את שירותי הסיעוד בביתו

6.5.1    חבר יוכל לבחור לקבל טיפול סיעודי בביתו בסיוע של עובד זר במידה ויימצא זכאי לכך על ידי הביטוח הלאומי ובכפוף לקבלת היתר ממשרד התמ"ת. מערכת הבריאות והרווחה ייקחו על עצמם לפקח על עבודת הסיעוד הניתנת באמצעות קבלנים פרטיים וחברות הסיעוד עימם הקיבוץ עובד ולתת מענה לצרכים רפואיים באמצעות המרפאה. מימון העסקת עובד זר יתחלק בין הקהילה, חברת הסיעוד והחבר (ומשפחתו). מנהל/ת בריאות ורווחה תסייע בייעוץ ובמידע. האחריות על טיפול בחבר בשעות חופשה של העובד הזר היא על החבר ומשפחתו. הקיבוץ לא יממן תוספת דיור לעובד זר

6.5.2    חבר הזקוק לסיעוד יפנה לקבלת הכרה מביטוח לאומי. מנהל/ת בריאות ורווחה תוכל לסייע לחבר בהגשת התביעה לגמלת חוק סיעוד מביטוח לאומי. עד למועד קבלת האישור יקבל מחברת הסיעוד 6 שעות בשבוע. (לא תינתן תמיכה סיעודית ללא פנייה לביטוח לאומי).

6.5.3    חבר הזקוק לסיוע בביתו במסגרת פריפריה ואין לו תמיכה של חוק סיעוד יקבל תמיכה ממטפלת שטח.


6.6     דוגמאות לתחשיב ממוצע של הכנסות ועלויות במצבים השונים

גמלאי עם בן זוג

בית סיעודי

סיעוד ביתי

מקורות

 

 

חוק סיעוד

4,200

3,600

פנסיה

5,200

5,200

קצבת זקנה (בט"ל)

2,300

2,300

סה"כ

11,700

11,100

שימושים

 

 

עלות אשפוז בית סיעודי

12,000

0

תוספת הוצאות מחייה (סבסוד חד"א, מכבסה, תרופות)

0

 

נשאר בתקציב החבר (בן הזוג יקבל תוספת יחידים)

1,500

4,000

עובד זר

0

8,200

סה"כ

13,500

12,200

השלמה על ידי הקהילה

1,800 (15%)

1,100 (10%)

 

גמלאי יחיד

בית סיעודי

סיעוד ביתי

מקורות

 

 

חוק סיעוד

4,200

3,600

פנסיה (לפי השלמה ליחיד, תוספת 25%)

6,500

6,500

קצבת זקנה (בט"ל)

2,300

2,300

קצבת שארים

0

1,100

סה"כ

13,260

13,760

שימושים

 

 

עלות אשפוז

12,000

0

נשאר בתקציב החבר

1,500

5,000

עובד זר

0

8,200

סה"כ

13,500

13,200

השלמה על ידי הקהילה

240 (1.8%)

560 ₪ יישאר לחבר

 

7      נסיעות בריאות (עפולה ובחזרה בהסעות הקיבוץ)

7.1   ההסעות בשעות שייקבעו. עלות הנסיעה הינה חמישה שקלים לכל כיוון, על חשבון החבר. שאר הסכום ימומן על ידי הקיבוץ.

 

 8      עזרים נוספים

8.1      מכשירי שמיעה

8.1.1    אישור לרכישה יינתן לאחר בדיקת רופא, בדיקת שמיעה, בדיקת התאמה של המכשיר.

8.1.2    לחברים ימומנו על חשבון הקיבוץ שני מכשירים (אחד לכל אוזן), כאשר המכשירים הם בהתאם לסטנדרט משרד הבריאות, כמוכר ומפורסם באותה עת. אופן המימון: באחריות החבר למצות את זכויותיו מהמדינה לעניין זה והקיבוץ יממן את ההפרש שבין מימון המדינה לבין עלות מכשירי השמיעה כאמור, עד לגובה של  9,000 ₪ לזוג מכשירים לכל היותר ופעם בשלוש שנים לכל הפחות (לידיעה, מעל גיל 63 משתתפת המדינה כל שלוש שנים במכשיר חדש).

8.1.3    על החבר לבטח על חשבונו את המכשיר במשרד הביטוח בקיבוץ.

 

8.2      משקפיים ועזרי ראיה

8.2.1    על פי ההסדר הקיים: השתתפות הקיבוץ בעלות עדשות משקפיים בסכום ששילם החבר מעבר ל- 1,800 ₪, בתקרה של עד 1,800 ₪ השתתפות הקיבוץ, ועד אחת לשלוש שנים.

8.2.2    לחבר במצבים בריאותיים מיוחדים תהיה התייחסות מיוחדת.

8.2.3    ילדים עד סוף יב' - במימון הקיבוץ החלפת עדשות משקפיים, בהתאם להוראת רופא מומחה. אובדן או שבר, במימון פרטי.

 

8.3      עזרי שיקום

8.3.1    חשוב לקבל יעוץ פיזיותרפיסט לרכישת עזרי שיקום.

8.3.2    ניתן להיעזר בבית סיעודי (בייעוץ והתאמה)

8.3.3    עזרי שיקום הנדרשים באופן זמני – באחריות החבר ועל חשבונו. ניתן להשאיל מ "יד שרה. החבר יפנה ישירות אל "יד שרה" ויסדיר את נהלי ההשאלה ( במידת הצורך, ניתן להיעזר בנהג הבריאות על מנת להביא את עזר השיקום)

8.3.4    עזרי שיקום הנדרשים כקבע – באחריות החבר ועל חשבונו. על החבר להחליט אם לרכוש או להעביר תשלום בהוראת קבע ליד שרה.

8.3.5    כיסא גלגלים וציוד חמצן ימומנו ע"י הקיבוץ מול פיקדון של החבר. הציוד יוחזר למרפאה בתום השימוש. כמו כן ימומנו ע"י הקיבוץ גם ידיות אחיזה.

8.3.6    קביים, הליכונים, הגבהה לאסלה ימומנו ע"י החבר.

 

9      קלנועיות

9.1      כללי: ביטוח אישי לחבר וצד ג' קלנועיות – באחריות הקיבוץ (על החבר להירשם במשרד הביטוח בקיבוץ). הביטוח תקף לאנשים מעל גיל 16 ובתחומי הקיבוץ בלבד

9.2   קלנועיות פרטיות

9.2.1    באחריות החבר ועל חשבונו, לבטח את הקלנועית כמקובל בקיבוץ.

9.2.2    כל חבר בעל קלנועית פרטית המעוניין בשירות תיקונים בגבע יחויב בתשלום ביטוח תיקון קלנועיות בגובה 50 ₪ בחודש לקלנועית.

9.2.3    בגין התשלום זכאי החבר לעבודות תיקון לקלנועית. שירות תיקונים שוטף לא כולל חלקים ובפרט, לא כולל מצברים.

9.2.4    למי שייבחר לא לעשות ביטוח:

9.2.4.1    תשלום עבודה של מכונאי לפי שעה (120 ₪ לשעה או חלק משעה ומשתנה מעת לעת).

9.2.4.2    תשלום חלקים לפי עלותם המלאה. 

 

9.3   קלנועיות הקיבוץ

9.3.1    הקלנועית שמספקת וועדת רווחה היא רכוש הקיבוץ ומחייבת תשלום ביטוח ותיקונים של הקיבוץ.

9.3.2    החבר יקבל את הקלנועית לזמן מוגבל ויחזיר אותה תקינה בתום התקופה שנקבעה - לוועדת רווחה. הזמן ייקבע עפ"י שיקול דעת של ועדת בריאות.

9.3.3    חבר שמלאו לו 75 זכאי לקלנועית מהקיבוץ בתנאי הסדר זה, גם אם לא בשל צורך רפואי.

9.3.4    עלות הביטוח אותה ישלם החבר, 150 ₪ בחודש לקלנועית  כנגד זאת הקיבוץ מתחזק את הקלנועיות ומחליפה על פי הצורך, על פי שיקול דעת הקיבוץ.

9.3.5    אספקת קלנועיות תהיה מהצי הקיים ותינתן רק לחברים, על פי ההחלטות הקיימות ולתקופה קצובה.

9.3.6    חבר שלא יחזיר את הקלנועית בתום תקופת ההשאלה, יחויב במחיר שלה ולכל הפחות בסך 8,000 ש"ח.

 

10   בריאות הנפש

10.1  פסיכיאטריה

10.1.1 יש לפנות לקבלת הטיפול דרך קופת חולים עם הפניית הרופאה.

10.1.2 במקרים של פנייה לשירות הפרטי יינתן החזר של 50% לעד 4 מפגשים ובתקרה של עד 300 ₪ לפגישה .

 

10.2  פסיכולוגיה לחברים (ילדים עד סוף יב'  - עניינם מטופל בהסדר חינוך, צעירים במסלול צעירים -  עניינם מטופל בהסדר בנים)

10.2.1 עלות שעת טיפול בתקרה של 300 ₪  

10.2.2 בתחילת הטיפול חובת החבר לבדוק כיצד למצות זכויות לטיפולים.

10.2.3 עבור טיפולים שאינם מכוסים ע"י הביטוח יקבל החבר:

10.2.3.1          עבור 20 מפגשי טיפול ראשונים (1 שעה) יקבל החבר החזר בגובה 85% מעלות הטיפול, ועד 250 ₪ לכל היותר.

10.2.3.2          עבור 30 מפגשי הטיפול הבאים (1 שעה) יקבל החבר החזר בגובה 50% מעלות הטיפול, ועד 150 ₪ לכל היותר.

10.2.3.3          בקשה להמשך טיפול מעבר ל- 50 טיפולים, באחריות החבר לפנות לוועדת חריגים ולהציג המלצה של אנשי מקצוע המוסכמים גם על הקיבוץ. וועדת חריגים תדון בבקשה לאור הנתונים ותמסור לחבר החלטתה המנומקת.

10.2.4 באחריות החבר לשלם את הטיפול ולבקש החזר ממנהל בריאות ורווחה, כנגד חשבונית/קבלה.

10.2.5 אין מימון נסיעות לטיפול.

10.2.6 טיפול שקבע החבר ולא הגיע אליו, בתשלום מלא של החבר וללא השתתפות הקיבוץ.

 

11   רפואה משלימה

11.1  הרפואה המשלימה מוכרת באחרונה כרפואה נדרשת. ככזו יש לה גם הכרה במסגרת הביטוחים הרפואיים שעושה הקיבוץ עבור חבריו, ומתעדכנים מעת לעת על ידי קופ"ח כללית וחברות הביטוח כאמור.

11.2  כל דרישה לטיפול רפואי אלטרנטיבי מעבר לניתן בביטוח תדרוש אישור וועדת בריאות.

11.3  אין מימון של תרופות רפואה משלימה.

11.4  למען הסר ספק, פדיקור איננו מהווה רפואה משלימה.

11.5  אין מימון נסיעות לרפואה משלימה.

 

12   ניקיון בתים

12.1  לחברים מעל גיל 75 המתגוררים בביתם דרך קבע, ובחרו להצטרף פנסיה מובטח, הקיבוץ יממן עבורם את ניקיון ביתם כפי שקיים בקיבוץ עד מועד היום הקובע.

12.2  ככל שהקיבוץ קשור עם גוף המספק שירותי ניקיון, יוכלו חברים להסתייע בקיבוץ להזמנת שירותי ניקיון בביתם. במקרה זה, עלות השירות תחול במלואה על החבר.

 

13   פעילות במועדון פנאי סביונית

13.1  השתתפות בפעילות סביונית לחברים בגיל פנסיה, אשר בחרו להצטרף למסלול פנסיה מובטח, במימון הקיבוץ כפי שקיים בקיבוץ עד מועד היום הקובע.

13.2   חברים בהסדר התקציב החדש, השתתפותם בפעילות המועדון במימון פרטי של החבר.

13.3  מעת לעת יפורסמו תעריפים ותנאי השתתפות בפעילות סביונית.

13.4  דיירי הבית הסיעודי פטורים מתשלום לסביונית.

 

14   השירותים והמוצרים שימומנו ע"י החבר בחלקם או במלואם

14.1  חלק מרשת ביטחון לבריאות (השתתפות הקיבוץ במימון תעשה בהתאם להסדר זה)

14.1.1 רפואה פרטית ( כל טיפול שלא נכלל בסל שירותי הבריאות של שרותי בריאות כללית ).

14.1.2 עזרי שיקום.

14.1.3 טופס 17 .

14.1.4 התמודדות עם מחלות קשות – לאחר מיצוי זכויות מול גופי הביטוח ובהתאם להמלצות הצוות המלווה.

14.1.5 צילומי הדמיה.

14.1.6 הוצאות בגין רפואת שיניים.

14.1.7 נסיעות במסגרת הסעות בריאות שיוזם הקיבוץ.

14.1.8 קלנועיות – בכפוף להסדר זה.

14.1.9 משקפיים – בכפוף להסדר זה.

14.1.10  מכשירי שמיעה – בכפוף להסדר זה.

14.1.11   שירות פסיכולוגי – בכפוף להסדר זה.

 

14.2  שירותים שאינם חלק מרשת ביטחון לבריאות וקיים החזר מביטוח משלים ו/או מושלם

14.2.1 בדיקות גנטיות

14.2.2 בדיקות הריון

14.2.3 טיפולי פוריות (הטיפולים ממומנים ע"י קופת חולים, העלות היא של התרופות, שצריכות להיכלל ברשת הביטחון לתרופות)

14.2.4 רפואה משלימה

 

14.3   שירותים שאינם נכללים ברשת ביטחון לבריאות ותמומן באופן פרטי

14.3.1 תרופות ללא מרשם/ מדף / תרופות אחרות כגון ויטמינים, תוספי תזונה וכיו"ב.

14.3.2 פנייה לבתי חולים המתבצעת ללא הפניית המרפאה או השר"פ.

14.3.3 קלנועיות -  צרכים מעבר להסדר זה, במימון החבר.

14.3.4 משקפיים -  צרכים מעבר להסדר זה, במימון החבר.

14.3.5 מכשירי שמיעה -  צרכים מעבר להסדר זה, במימון החבר.

14.3.6  שירות פסיכולוגי -  צרכים מעבר להסדר זה, במימון החבר.

14.3.7 סביונית -מועדון מועשר או כל פעילות פנאי אחרת.

14.3.8 רפואה משלימה ופדיקור.

14.3.9 נסיעות.

14.3.10  ניקיון בתים .

 

14.4  לא תתאפשר המרת שירותים ומוצרים במימון החבר, לשירותים ומוצרים ברשת הביטחון, או להפך.

 

 

השירות

מרכיב ליבה

מרכיב גמיש

השתתפות החבר

האם ב"סל הבריאות"

שירותי בריאות ורווחה כמפורט בנספח א' לגמלאים שיבחרו ב"מסלול פנסיה מובטח"

100%

 

 

 

רשת ביטחון לתרופות כרוניות או תרופות מרשם (לא כולל OTC)

מעל 150 ₪ לחבר או 300 למשפחה

 

 

עד 150 ₪ לחבר או 300 למשפחה.

 

השתתפות בית האב בסל

רשת ביטחון לשירותי בריאות ורווחה

מעל 15% מהתקציב הפנוי המתוקן לבית האב בתחשיב רבעוני

 

עד 15% מהתקציב הפנוי המתוקן לבית האב בתחשיב רבעוני

לא רלוונטי

רשת ביטחון למצבי בריאות חריגים

מעל 10% מהתקציב הפנוי המתוקן לבית האב בתחשיב רבעוני

 

עד 10% מהתקציב הפנוי המתוקן לבית האב בתחשיב רבעוני

לא רלוונטי

רכז/ת בריאות ורווחה

(50% משרה) ועובדי המרפאה הממומנים כיום על ידי הקיבוץ

100%

 

 

לא תדיר מאחת לשנתיים, ייבחנו מחדש היקפי המשרה

שר"פ - כולל לחצני מצוקה

100%

 

 

לא רלוונטי

הסעות באמבולנס (באישור המרפאה שר"פ בלבד)

100%

 

 

לא רלוונטי

שירותי מרפאה

50%

50%

 

השתתפות בית האב בסל

ביטוח סיעודי, ביטוח בריאות הראל, ביטוח שר"פ, ביטוח קטסטרופות, ביטוח משלים לניתוחים וטיפולים (רובד ב')

100%

 

 

לא רלוונטי

טיפולי שיניים

 

80%

 

20% + תשלום קבוע של 70 ₪ לחודש לחבר

השתתפות בית האב בסל

דיור זמני בבית הסיעודי

50% ממחירון ביטוח לאומי

 

50% ממחירון ביטוח לאומי

השתתפות בית האב בסל

סיעוד בבית החבר

מימון מלא של הפער בין מקורות החבר לעלות (ע"פ הסדר זה)

 

 

לא רלוונטי

סיעוד בבית הסיעודי

מימון מלא של הפער בין מקורות החבר לעלות + תקציב של 1,500 ₪ בחודש

 

 

לא רלוונטי

ביטוח סיעוד פנימי לגילאי 67 ומעלה

 

 

100 ₪ בחודש לחבר

לא בסל

נסיעות בריאות

מימון מלא של הפער בין העלות להשתתפות החבר

 

5 ₪ לכיוון

השתתפות בית האב בסל

זוג מכשיר שמיעה

מימון הפער בין המדינה עד עלות של 9,000 ₪  

 

ביטוח

לא בסל

עדשות משקפיים לחברים

מעל 1,800 ₪ כל 3 שנים ועד 1,800 ₪

 

מסגרות, עדשות מגע

לא בסל

עדשות משקפיים עד סיום י"ב

החלפת עדשות

 

שבר או אובדן

לא בסל

קלנועיות

אחזקה וביטוח של קלנועיות הקיבוץ, ביטוח החברים וצד ג'

 

ביטוחים על פי ההסדר

לא בסל

בריאות נפש לחברים וילדים עד סיום י"ב

 

שירות פרטי-החזר של 50% לעד 4 מפגשים ובתקרה של עד 300 ₪ לפגישה

 

 

לא בסל

פסיכולוגיה לחברים

מקרים ללא ביטוח - עבור 20 מפגשי טיפול ראשונים החזר בגובה 85% מעלות הטיפול, ועד 250 ₪ לכל היותר.

עבור 30 מפגשי הטיפול הבאים יקבל החבר החזר בגובה 50% מעלות הטיפול, ועד 150 ₪ לכל היותר.

 

מקרים ללא ביטוח - עבור 20 מפגשי טיפול ראשונים החזר בגובה 15% מעלות הטיפול ומעבר לתקרה

עבור 30 מפגשי הטיפול הבאים 50% מעלות הטיפול ומעבר לתקרה

לא בסל

ניקיון דירות - השירות יינתן בארגון הקיבוץ

מעל 75 במסלול פנסיה מובטח

 

100%

לא בסל

צילומי הדמיה

 

 

100%

השתתפות בית האב בסל

בדיקות הריון (הנחות דרך הביטוחים)

 

 

100%

השתתפות בית האב בסל

טיפולי פוריות (הנחות דרך הביטוחים)

 

 

100%

השתתפות בית האב בסל

טופס 17

 

 

100%

השתתפות בית האב בסל

ביקור אצל רופאים מקצועיים (הנחות דרך ביטוחים)

 

 

100%

השתתפות בית האב בסל

נסיעה באמבולנס (שאינה מכוסה על-ידי הקופ"ח)

 

 

100%

לא בסל

תרופות מדף O T C

 

 

100%

לא בסל

רפואה פרטית (החזרים ע"פ ביטוח בלבד)

 

 

100%

לא בסל

פיזיותרפיה פרטית מחוץ לקיבוץ

 

 

100%

השתתפות בית האב בסל

טיפולי פיזיותרפיה בקיבוץ

 

 

100%

השתתפות בית האב בסל

ציוד אורתופדי (הנחות ביטוח)

 

 

100%

לא בסל

רפואה משלימה (הנחות ביטוח)

 

 

100%

לא בסל

רפואה פרטית (החזרים ע"פ ביטוח בלבד)

 

 

100%

לא בסל

 

חסר רכיב