נוהל תביעות ביטוח ופיצויים

ק.גבע-נוהל תביעות ביטוח ופיצויים לנפגעי תאונות ומחלות

מבוא

על פי תקנון ק.גבע (להל"ן "הקיבוץ") והחלטותיו,על הקיבוץ לספק את הצרכים הכלכליים, החברתיים,התרבותיים, החינוכיים והאישיים של חברי הקיבוץ והתלויים בהם וכמו כן לדאוג לבריאותם.

מכוח מערכת היחסים ההדדית שבין חבר הקיבוץ לבין הקיבוץ,על פיה על החבר להעביר לקיבוץ את כל הכנסותיו ועל הקיבוץ לדאוג לכל צרכי החבר,בכפוף לסייגים הקבועים בתקנון הקיבוץ,מעוניין הקיבוץ להסדיר בכתב, גם את הנוהלים והנוהגים הותיקים ולקבוע בנוהל זה כללים בכל הקשור לכספים להם זכאים,הנפגע,או שאריו של המנוח-מצדדים שלישיים.

1.     הגדרות

1.1. " חבר הקיבוץ"-לרבות מועמד לחברות בקיבוץ.

1.2. "ילדו של חבר"-ילדו הקטין של חבר הקיבוץ,המתגורר בקיבוץ או במסגרת אחרת,בהסכמת הקיבוץ, במימונו המלא החלקי או המלא.

1.3. "בן משק" – מי שעובר את גיל 18,טרם החל את תקופת מועמדותו לחברות בקיבוץ והוא מתגורר בקיבוץ ומעביר את הכנסתו לקיבוץ ו/או מקבל תקציב אישי מלא או חלקי מהקיבוץ.

1.4. " נזק "- נזק גופני,שכלי או נפשי מולד או כתוצאה מתאונה או מחלה.

1.5. " נזק מיוחד "- נזק אשר התגבש בפועל בעקבות התאונה/מחלה.

1.6. " התשלומים " – כל קיצבה,או גימלה,או תשלום המשולמים על בסיס עיתי,להם זכאי חבר הקיבוץ,ילדו של חבר,תלוי בחבר,בן משק, מהמוסד לביטוח לאומי,ממשרד הביטחון,או מכל גורם אחר,בגין נזק או מותו של   מי מהנ"ל, לרבות פיצויים מחברות ביטוח ואו כל גורם אחר.

     1.7. " הנפגע " – חבר קיבוץ,ילדו של חבר,תלוי בחבר,או בן משק.

     1.8. " עצמאות כלכלית/שנת חופש " – מצב בו,בהסכמה בין חבר הקיבוץ,לבין הקיבוץ,חבר  

       הקיבוץ,אינו מעביר  לקיבוץ את הכנסותיו ואינו מעמיד לרשות הקיבוץ את כושר עבודתו  

       והקיבוץ אינו מעביר לחבר הקיבוץ,   או בן המשק, כספים כלשהם על בסיס קבוע.

    1.9. " סכום הפיצויים" / " הפיצויים " – סכום פיצויים חד פעמי לו זכאי חבר הקיבוץ,ילדו של  

      חבר,התלוי בחבר, בן משק,בגין נזק או מותו של מי מהנ"ל.

    1.10. " גיל פרישה " - גיל הפרישה של המנוח או הנפגע,לפיו חושב סכום הפיצויים ואם לא נקבע-

      יהיה זה,גיל פרישת חובה מעבודה ע"פ חוק,במועד תשלום סכום הפיצויים.

1.11. " המנוח "- חבר הקיבוץ,ילדו של חבר,התלוי בחבר, בן משק-שנפטר בנסיבות המקימות עילת  

     תביעה   כלפי צד-ג' .

.1.12     "שארים" – קרובי משפחה מדרגה ראשונה,של המנוח שהיו בעת פטירתו של חבר

     הקיבוץ,ילדו של חבר,   תלוי בחבר,בן משק.

   1.13. " פיצויים עתידיים " – הסכום שנותר בניכוי הסכומים ששולמו ע"פ פסק הדין, או ההסכם,בגין הנזקים   שאירעו עד למועד פסק הדין או חתימת ההסכם.

   1.14. " ההסכם " – הסכם הפשרה אליו הגיעו הצדדים בתביעה או דרישה שהוגשה,בגין נזק שנגרם לחבר הקיבוץ,  ילדו של חבר, תלוי בחבר,בן משק.

   1.15. " עורך דין " – כל גורם משפטי ו/או אחר אשר יעניק יעוץ ו/או ליווי ו/או סיוע משפטי, או אחר לתביעת זכויות מכל סוג שהוא והוא אינו עורך דין במימון גוף ביטוחי.

2. סדר פעולות שינקטו ע"י הנפגע וק.גבע לאחר תאונה/מחלה(ראה/י-נספח 'א').

3. חובת גבע –כלפי הנפגע ומחויבות הנפגע:

3.1. לאחר פניית החבר הנפגע ,(או מי מטעמו, כאמור בסעיף 2 לעי"ל), יפתח ק.גבע בהנח"ש "כרטיסארוע" לחבר הנפגע ובו ירשמו כל ההוצאות שהוציאו הקיבוץ והחבר, באישור הקיבוץ בלבד, הנוגעות לארוע וכן כל הפיצויים שהתקבלו.

3.2. האחריות על הרישום ב"כרטיס", תהיה של מ. ועדת בריאות, ויעשה למול קבלות בגין הוצאות הקשורות לארוע ולגביהן יקבל החבר אישור הקיבוץ מראש, רישום ב"כרטיס" זה יהווה ראיה לנכונות הפרטים הרשומים בו ויחייב את ק.גבע ואת החבר (החבר יהיה זכאי לעיין ב"כרטיס" בתיאום עם הנהח"ש).

3.3.יוקם צוות טיפול בנפגעי תאונות ומחלות- בצוות יהיו:מרכז/ת ו.בריאות-שתרכז את הצוות, נציג משפחת החבר הנפגע,מנהל הקהילה, נציג ציבור ( מבין נציגי ציבור בוועדת בריאות) וגורם מקצועי, ככל שידרש.הצוות יעסוק במכלול הנושאים הנלוים לארוע ,למעט -בנושאים הבריאותיים המקצועיים והשוטפים, המטופלים ע"י ו.בריאות .

3.3.1 .הצוות יוסמך לקבוע סכומים לטיפול בחבר עד גובה (25,000ש"ח) ,מעל סכום זה תדרש החלטה מיוחדת, בהנהלת ק.גבע. צוות זה, גם יהיה מוסמך לאשר הוצאות מראש ,טרם קבלת סכומי פיצוי ו/או קצבאות ובתנאים אותן יפרט בעת החלטתו. כל החלטה לא תהווה תקדים ותהיה כפופה לשיקול דעתו הבלעדי של הצוות. (בהעדר צוות כנ"ל- הסמכות תהיה בידי יו"ר וועד ההנהלה,שירכז צוות אד-הוק לנושא).

3.4.בכפוף להעברת כל קצבאות המוסד לביטוח לאומי והפיצויים(כמפורט בסעיף 5)לקופת ק.גבע,ימשיך הקיבוץ לספק את צרכיו של הנפגע, לרבות צרכי בריאות,שיקום וסיעוד בהתאם לתקנון הקיבוץ והחלטותיו, יובהר – כי החלטות לגבי סיפוק צרכי החבר , מבחינה בריאותית,שיקומית,סיעודית, לרבות גובה הסכומים הנדרשים לשם כך (ראה סעיף- 3.3.1 ) , יהיו בסמכותו של הצוות לטיפול בנפגעי תאונות ומחלות.

3.5 .אם החבר לא ינהג עפ"י הקבוע בהסדר זה, ק.גבע יהיה פטור מכל חובה לדאוג לכלכלת החבר ו/או לרווחתו ו/או לשיקומו וריפוייו ו/או לכל הוצאה כספית אחרת וזאת מבלי לגרוע מזכותו של הקיבוץ לקבל לידיו, או לתבוע את כל הסכומים על פי הסדר זה.

4. ניהול התביעה כנגד חברת הביטוח ו/או ביטוח לאומי ו/או המזיק

4.1 . חבר הקיבוץ ,תלוי בחבר,בן משק,או מועמד לחברות בקיבוץ, שנגרם לו נזק- גוף או נפש בגין תאונה ו/או מחלה, יפנה לקיבוץ בהקדם האפשרי לאחר הפגיעה/תאונה/מחלה, ויגיש בקשה לסיוע משפטי,כמפורט במסמך שגבעתעבירלחתימתו.יובהר- שגם הקיבוץ רשאי ליזום פניה כנ"ל לנפגע. (במקרה שהנפגע לא יוכל לפנות בעצמו, עקב הפגיעה, הוא יתן יפויי כח לאדם אחר שיעשה זאת מטעמו).

4.2 .אם על פי חוות דעת משפטית, ימצא הקיבוץ כי יש מקום להגשת תביעה בגין נזק שנגרם לחבר הנפגע, בנסיבות העשויות להוות עילה לתביעה כנגד צד ג', תוגש תביעה משותפת ע"י ק.גבע, הנפגע / השארים, לפי העניין.

למען הסר ספק- מובהר כי האמור בנוהל זה, יחול גם אם התביעה הוגשה שלא על דעת הקיבוץ, ובמקרה כזה, ככל שהנפגע גרם נזק לקיבוץ בפעולה ללא אישור הקיבוץ, הוא לא יוכל לטעון להחזר הוצאותיו.

4.3 .ככלל, גבע תדרוש שעו"ד שיטפל בתביעה, יהיה מי שעובד עם ומול ק.גבע. במקרים מיוחדים / קשים ובכפוף לאישור מראש ובכתב (ע"י 2 מורשי חתימה בגבע), גבע תאפשר מינוי עו"ד שלא עובד עם גבע, במשותף עם הנפגע/ משפחתו, בכפוף למילוי ההסדר הנ"ל ולחתימתם של החבר והעו"ד המייצג על הסכם עם ק.גבע.(נספח.......)

4.4.ככל שהחבר הנפגע, יפעל באמצעות עו"ד ללא אישור ק.גבע, מראש ובכתב, לא יהיה הקיבוץ חייב בהוצאות הטיפול המשפטי של הנפגע.

4.5.בכפוף למילוי כל האמור בהסדר זה, ובכפוף למילוי הנפגע אחר החלטות ק.גבע והעברת כל קצבאות ביטוח- לאומי והפיצויים (כמפורט בסעיף-5), הקיבוץ יישא בשכ"ט עו"ד (שאושר ע"י הקיבוץ)לטיפול המשפטי בגין התאונה/מחלה ותוצאותיה, ככל שהוסכם.

4.6.הנפגע/ השארים/ ו/או מי מטעמו – ישתפו פעולה עם הקיבוץ ו/או עם כל גורם מטעמו, באופן מלא על מנת להשיג את כל הזכויות, ההטבות, הקצבאות והכספים המגיעים להם מכל מקור שהוא.

4.7.הנפגע / השארים ו/או מי מטעמו-יעבירו לקיבוץ כל סכום שיתקבל מחברת ביטוח, ביטוח לאומי המזיק ואו מכל מקור שהוא, סכום זה יחשב כחלק מהכנסת הנפגע (חלף עבודה, ו/או החזר הוצאות בגין טיפולים רפואיים או אחרים) המועברת לקיבוץ (ונרשמת ב"כרטיס" שבהנח"ש). מובהר – כי העברת הסכום תתבצע ללא קשר לאובדן כושר העבודה בפועל, ובין אם כושר השתכרותו של החבר, נפגע בפועל ובין אם לאו וללא תלות בהיות הנפגע בגיל העבודה,

או פנסיונר.

4.8.הנפגע/ השארים וק.גבע יערכו יחד רישום של כל ההוצאות, שאישר הקיבוץ כאמור לעי"ל, ישירות ועקיפות הקשורות לפגיעה/ מוות ורישום זה יהווה בסיס לקביעת שיעור ההוצאות של הקיבוץ והנפגע.

5. הסדר לפיצויים שיתקבלו

5.1 .הפיצויים שיתקבלו בגין הפגיעה,בכל עתומכל מקור שהוא, ישמשו ראשית לכיסוי הוצאותיו של הקיבוץ טרם קבלת הפיצויים, לרבות כל הוצאות הקיבוץ שהיו בניהול ההליך המשפטי וכן כל הוצאה שהוציא הקיבוץ לצורך תמיכה וסיוע לחבר, בין מועד הפגיעה ועד מועד קבלת הפיצויים בפועל והכל בהתאם לרישום ב"כרטיס".

5.2 .כאשר התביעה הסתיימה בפשרה, בין אם ע"י בית המשפט, או מחוץ לבית המשפט, יוודאו הנפגע /השארים והקיבוץ מראש , כי בהסכם הפשרה תעשה הבחנה ברורה בין ראשי הנזק השונים- נזק מיוחד,"כאב וסבל" ונזק כללי (אובדן השתכרות בעתיד, הוצאות רפואיות ושיקום בעתיד, עזרת צד ג' וכו')וכי בהסכם הפשרה, יקבע במפורש שיעור הפיצוי בגין כל אחד מראשי הנזק.

5.3 .יתרת סכום הפיצויים הנ"ל שנותרה לאחר כיסוי הוצאות ק.גבע ,כאמור בסעיף-5.1 - תחולק כמפורט:

5.3.1 .כל סכום שיפסק בגין "כאב וסבל", ימסר לנפגע/שארים וישאר ברשותם,יתר הסכומים - יועברו לקופת ק.גבע.

5.3.2 .במקרה שבפסק דין ו/או בהסכם הפשרה לא תעשה אבחנה בין הנזק המיוחד בגין העבר, לבין "כאב וסבל" ונזק כללי ו/או שלא תעשה אבחנה בין רכיבי הפיצויים (ראשי הנזק), אז – עו"ד המייצג את הנפגע והקיבוץ בתביעה, יקבע את החלוקה בין הרכיבים השונים של הפיצויים, ובלבד שסכום הפיצוי בגין "כאב וסבל" לא יעלה על 10% מהפיצוי הכולל, לאחר הפחתת הוצאות העבר של הקיבוץ, בגין הטיפול הכולל בארוע הפגיעה.

יובהר-

(א) באם העו"ד שמייצג את הנפגע ואת ק.גבע בתביעה,אינו זה שעובד עם ומול גבע,החלוקה בין ראשי הנזק(היה ולא נעשתה האבחנה והחלוקה ביניהם),תקבע במשותף-ע"י העו"ד המייצג והעו"ד שעובד עם ק.גבע,כאשר הפיצויבגין "כאב וסבל" לא יעלה על  10% ,כמפורט לעי"ל .

(ב) בנסיבות חריגות ועפ"י המלצתם המשותפת של העו"ד המייצג ועו"ד שעובד עם ק.גבע ,הם יוכלו  להציע שינתן לנפגע סכום כסף נוסף (מעבר ל"כאב וסבל" ) וזאת לטובת עזרת  צד-ג' (שמקורו- מתוך הפיצוי הכולל  כמפורט בסעיף : 5.3.2 ).הסכום הנ"ל,יועבר לנפגע בכפוף לאישור "הצוות לטיפול בנפגעי תאונות ומחלות"  וירשם ב"כרטיס-הארוע"  (זאת על אף האמור בסעיף : 5.3.3 ).

5.3.3 .יתרת הפיצויים,מעבר לסכום בגין כאב וסבל (סעיפים:5.3.1;5.3.2 לעי"ל) ומעבר לסכום בגין כיסוי הוצאותהקיבוץ(סעיף-5.1 לעי"ל)תועבר לקופת ק.גבע ותירשם ב"כרטיס",כאמור בהסדר זה. אחת לשנה, ב- 31/12, יועברו כספים מ"כרטיס ארוע הפגיעה", ל"כרטיס" הכללי של הקיבוץ לכיסוי ההוצאות שהיו בשנה החולפת,ואשר אושרועל ידי  הקיבוץ,בהתאם למפורט ב"כרטיס הארוע" .

יובהר-כי הסכומים הרשומים ב"כרטיס האירוע" ומקורם בפיצויים שהתקבלו לפי הסדר זה,שייכים לק.גבע ונועדולכיסוי הוצאות הקיבוץ.אם וככל שיוותרו סכומים ב"כרטיס הארוע",לאחר אריכות ימיו של החבר הנפגע-תהיה שייכת כל היתרה לקיבוץ ולא לחבר ו/או יורשיו ו/או שאריו והחבר יחתום על מסמך מתאים לעניין זה.

5.4 .כל סכום פיצויים שלא הועבר לקיבוץ, ירשם כחוב של החבר הנפגע לקיבוץ וככל שידרש בכך, הקיבוץ יהיה זכאי לקזז מסכום הפיצויים, כל חוב שיווצר לחבר, מכל מקור שהוא ובלבד שהפיצויים ישמשו כמקור אחרון ממנו הקיבוץ יקזז את החוב הנ"ל. והכל בהתאם להחלטות רשויות ק.גבע כפי שיתקבלו.

5.5 . והיה והחבר/ה הנפגע/ת עזב/ה את הקיבוץ -  תעמוד יתרת הסכום ב"כרטיס האירוע" לזכותו/ה ( אך לא כספי עבר ולא החזרי כספים שהוצאו מהכרטסת ).

6. שינויים בקיבוץ

במידה וישונו החלטות ק.גבע בעניין מסירת הכנסות שונות (כגון- שיוחלט שלא חלה חובת מסירת קצבאות מביטוח לאומי) ו/או – אם יחולו בקיבוץ שינויים מהותיים, לרבות בנושאי- תקצוב והפרטה, תגמול דיפרנציאלי או שינוי סיווג הקיבוץ, באופן אשר ישפיע באורח מהותי על הסכם זה, יתוקן הטעון תיקון בהסכם זה,בהחלטות הקיבוץ.

7. כללי

7.1 .יערך ויחתם הסכם בין החבר הנפגע, לבין ק.גבע אשר יכללו בו הוראות נוהל זה וכן הוראות מפורטות נוספות.

7.2 .נוהל זה תקף כל עוד הנפגע/המנוח נמצא במעמד חבר, תלוי בחבר,בן משק, או- ילדו של חבר.

נוהל זה יחול גם על מועמדים לחברות בקיבוץ ,ממועד הגעתם אליו וכן יערכו ויחתמו עימם הסכמים בסמוך לקבלתם לחברות. לגבי מי שנפגע בעת היותו בסטטוס: "עצמאות כלכלית", "שנת חופש", יערך הסכם מפורט, לפני חזרתו לק.גבע (באחריות יו"ר ועד ההנהלה).

7.3 .באם לנפגע תהיינה – הערות/השגות ו/או ערעור על הנקבע בהסדר זה, עליו לפנות לצוות טיפול בנפגעי תאונות ומחלות (האחראיים על ביצוע הסדר זה) ובהעדר צוות כנ"ל -ליו"ר ועד ההנהלה, שירכז צוות אד-הוק לנושא.

7.4 .בנוסף לנוהל זה, אחראי ביטוח של ק.גבע, יעביר לחבר הנפגע, קובץ נוהלי תפעול והנחיות לאחר קרות ארוע הפגיעה ונוהל זה יחייב את החבר ויהיה חלק מהסדר זה.

7.5 .חבר שנפגע בתאונה/מחלה ולא פעל בהתאם להוראות הסדר זה, יחשב כחבר המפר את החלטות ק.גבע על כל המשתמע מכך, ואותו חבר לא יהיה זכאי לאספקת צרכיו מהקיבוץ.

**************************

נספח -'א'

סדר הפעולות שינקטו ע"י החבר שנפגע וקיבוץ גבע

1.     באחריות הנפגע/משפחתו – להודיע על הפגיעה לגורמים הרלוונטיים בקיבוץ בהקדם האפשרי (מרפאה, אחראי ביטוח, אחראי ביטוח לאומי, מש"א).

2.     מרכז/ת וועדת בריאות תיתן הנחייה לאחראי/ת הנהח"ש, לפתוח בהנהח"ש,"כרטיס ארוע"לנפגע.

3.     על הנפגע להעביר מידע ומסמכים רפואיים למרפאה (המזכירה הרפואית- תמלא את הטפסים הרלוונטיים לארוע,אלו שבתחום אחריותה).

4.     מרכז/ת ועדת בריאות וצוות טיפול בנפגעי מחלות/ תאונות- יזמו קשר עם הנפגע/משפחתו ויבדקו את הצרכים של הנפגע ויידעו אותו לגבי השרותים והעזרה שגבע נותנת (בין אם בחינם ובין אם בתשלום כלשהו).

5.     אחראי ביטוח ואחראי ביטוח לאומי, על פי המידע שבידיהם יתאמו עם עו"ד המטפל בארוע, את הדרוש להמשך הטיפול.

6.     אחראי ביטוח ואחראי ביטוח לאומי (כ"א בנפרד), יזמנו את הנפגע /משפחתו לשיחה והסבר על נוהל תביעות ביטוח ופיצויים זה.

7.     ניהול התביעה והסכם לייצוג של הנפגע וגבע במשותף ע"י עו"ד, בין אם זה עו"ד שגבע תפנה אליו, או שהנפגע יבחר באישור גבע, והסדר הפיצויים שיתקבלו, יתבצעו על פי ההסדר הנ"ל.

 

יאיר קארו

מופיע בעלון:
תגובות לדף